Opérations réalisées par un autre organisme et dont le risque est repris par une institution. L’assureur initial reste responsable vis-à-vis des assurés des risques qu’il couvre mais l’institution réassureur s’engage au versement des sommes dues conformément au traité de réassurance.
Voir aussi : Réassurance, Cessions en réassurance.
Accord conclu par les partenaires sociaux qui traite d’un ou de certains sujets parmi l’ensemble de ceux abordés dans les conventions collectives. Son objet est plus restreint que celui de la convention collective.
Les signataires de l’accord collectif fixent son champ d’application :
Un accord collectif s’impose aux employeurs ayant adhéré aux organisations patronales signataires du texte. le champ d’application de l’accord collectif peut cependant être étendu ou élargi par arrêté ministériel.
1. Personne liée à une entreprise à une date donnée par un contrat de travail (éventuellement suspendu). Les chômeurs sont assimilés par l’INSEE à des actifs.
2. Ensemble des biens mobiliers et immobiliers, des créances et des liquidités que possède une entreprise.
Ensemble de moyens permettant des interventions collectives ou individuelles réalisées par les institutions privées concernant soit une action sociale facultative, soit une aide sociale légale.
La plupart des institutions de prévoyance développent une action sociale sous la forme d’aides individuelles ou sous la forme de réalisations collectives et de services.
Spécialiste de la statistique et du calcul des probabilités appliqués aux problèmes d’assurance, de prévoyance ou d’amortissement.
Entreprise ou établissement ayant souscrit une adhésion auprès d’une institution de prévoyance. L’adhérent peut aussi être l’assuré quand il a lui-même souscrit un contrat d’assurance.
Conclusion d’un contrat entre une entreprise et une institution de prévoyance entraînant l’affiliation des salariés. Ce contrat définit les garanties, les catégories de personnel concernées et le(s) taux de cotisation(s) applicable(s). Ce terme est aussi utilisé pour la retraite complémentaire.
Maladie reconnue par l’assurance maladie obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins coûteux et prolongés.
Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100 % de la base de remboursement par l’assurance maladie obligatoire. En revanche, les taux de remboursement habituels sont appliqués aux soins sans rapport avec l’ALD.
Favorise le maintien à domicile. Elle est apportée sous forme de prestations : aide ménagère, garde à domicile, soins à domicile, repas à domicile, etc. Elle est effectuée au domicile des personnes handicapées ou âgées qui ne peuvent, sans le concours de tiers, assumer un ou plusieurs actes de la vie courante.
Aide financière attribuée aux personnes âgées afin qu’elles puissent réaliser des travaux d’adaptation ou d’amélioration de leur logement, indispensables à leur maintien à domicile.
Dispositif destiné aux personnes à faibles revenus pour leur faciliter l’accès à une assurance maladie complémentaire grâce au financement partiel ou total du montant de la cotisation. Cette aide est accordée pour un an (renouvelable) aux personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond ouvrant droit à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et ce plafond majoré d’un pourcentage défini par la loi. Cette aide est variable selon l’âge et la composition du foyer. Il est possible de se renseigner sur l’ACS auprès de son organisme d’assurance maladie obligatoire ou complémentaire.
Cette aide sera remplacée par un nouveau dispositif à compter du 1er novembre 2019.
En savoir plus : ACS
Appareils améliorant l’audition de la personne qui en est équipée. Il existe différents types d’aides auditives : contours d’oreille, prothèses intra-auriculaires, lunettes auditives et appareils boîtiers. Elles sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription médicale.
Avant la vente, les audioprothésistes doivent remettre au patient un devis normalisé. La prise en charge de ces appareils et de leurs accessoires par l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire dépend du type d’appareil, de l’âge et du handicap.
Synonyme : audioprothèses, prothèses auditives, appareils auditifs
Bénéficiaire d’un organisme versant des allocations familiales, chômage, dépendance…
L’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA), appelée aussi minimum vieillesse, constitue un montant minimum de pension de vieillesse accordé, sous conditions de ressources, aux personnes qui n’ont pas suffisamment cotisé aux régimes de retraite pour pouvoir bénéficier d’un revenu d’existence, à l’âge de la retraite.
En savoir plus, consulter le site de l’Assurance retraite
Aide attribuée au conjoint survivant âgé de moins de 55 ans au moment de la demande. Elle est versée pour une durée de deux ans maximum sous condition de ressources, de résidence et de statut matrimonial. Elle peut être cumulée avec des revenus d’activités sous certaines conditions.
Voir aussi : capital décès, rente de conjoint, rente d’éducation
Pour en savoir plus, consulter le site de l’Assurance retraite
Bien médical figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l’assurance maladie obligatoire. Il s’agit notamment de matériels d’aides à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles… La plupart des complémentaires santé distinguent les équipements d’optique et les prothèses auditives du reste de l’appareillage.
Synonyme : dispositif médical (DM)
La couverture de l’arrêt de travail varie suivant les motifs de l’incapacité à travailler. On distingue l’arrêt pour maladie ou accident de la vie courante de celui pour accident du travail ou maladie professionnelle. L’indemnisation de l’arrêt de travail pour maladie non professionnelle est moindre que celle accordée dans le cadre des accidents du travail.
Voir aussi : Incapacité de travail, Indemnités journalières, Loi de mensualisation
Base de rémunération sur laquelle sont déterminées les cotisations.
Garantie qui prévoit une aide directe et immédiate pour le bénéficiaire au moment où survient un événement prévu au contrat, ainsi que la prise en charge de certaines dépenses indirectes.
Technique de couverture des risques à l’intérieur d’un groupe, fondée sur la mutualisation entre les membres du groupe et la contribution de chacun.
Système d’assurance ouvert à tous les membres d’une même collectivité (ex : salariés d’une entreprise ou d’une institution, membres d’une profession, emprunteurs d’une banque…).
Cette notion est donc plus large que celle de prévoyance collective. Elle peut recouvrir par exemple l’assurance-vie. Le contrat d’assurance collective s’applique de façon obligatoire ou selon un système optionnel de souscription réservé aux membres du groupe.
Souscrite à titre individuel ou à titre collectif, l’assurance de personnes couvre des personnes physiques contre les accidents corporels, l’invalidité, la maladie.
Ensemble des garanties assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations de l’assurance maladie obligatoire.
Synonymes : organisme d’assurance maladie complémentaire (OCAM), complémentaire santé, garanties
Au régime général de la Sécurité sociale, l’assurance maladie garantit deux types de prestations en cas de maladie ou d’accident de la vie courante :
Voir aussi : Assurance maladie complémentaire, Indemnités journalières, Frais de santé
Au régime général de la Sécurité sociale, l’assurance maternité garantit deux types de prestations en cas de maternité :
Les organismes d’assurance complémentaire proposent la prise en charge de certains dépassements de tarifs. Certains versent une prime à l’accouchement.
Voir aussi : Indemnités journalières, Frais de santé
L’assurance vieillesse du régime général assure le versement d’une pension d’un montant proportionnel à la durée de carrière et aux salaires perçus (plafonnés). La modicité des pensions servies à l’origine explique en partie la création des régimes complémentaires de retraite.
Premier système obligatoire de protection sociale mis en place en France pour les salariés de l’industrie, du commerce et des services privés en 1930. Il proposait des garanties contre la maladie, la maternité, l’invalidité, la vieillesse, le décès. Ce système a fonctionné jusqu’en 1945, et a été remplacé par le régime général de la Sécurité sociale.
En étaient exclues les personnes qui percevaient une rémunération supérieure à un certain plafond.
L’assurance vieillesse était gérée en capitalisation.
Personne physique sur la tête ou sur les intérêts de laquelle repose l’assurance. Une personne peut cumuler ou non la qualité de souscripteur du contrat et d’assuré.
Personne qui est assujettie à un régime de Sécurité sociale. Pour les institutions de prévoyance, l’assuré, salarié ou ancien salarié, est appelé « participant ».
Professionnel paramédical – à savoir principalement les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues… – dont les actes sont remboursés, sous certaines conditions, par l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire.
Synonyme : professionnel paramédical
Au sens de l’assurance maladie obligatoire
Personne qui n’est pas assuré social à titre personnel mais qui bénéficie des prestations de l’assurance maladie obligatoire en tant qu’enfant mineur d’un assuré social, par exemple.
Voir aussi : Protection universelle maladie
Au sens de l’assurance maladie complémentaire
Personne qui bénéficie de l’assurance maladie complémentaire d’un assuré en raison de ses liens familiaux avec celui-ci. Cette définition peut varier selon les organismes et est précisée dans les documents contractuels.
Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de :
Synonymes : tarif de responsabilité (TR), tarif de convention (TC), tarif d’autorité (TA), base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.
Personne qui a droit à des prestations sociales soit à titre personnel, soit du fait de ses liens avec l’assuré direct.
Ensemble des examens (prélèvements, analyses…), généralement réalisés par un laboratoire d’analyses de biologie médicale. La plupart des actes de biologie médicale est remboursée par l’assurance maladie obligatoire.
Synonymes : examen de laboratoire, analyse médicale, analyse et examen de biologie médicale
Secteur d’activité professionnelle régi par des dispositions conventionnelles communes.
En vertu de la liberté contractuelle, le champ d’application professionnel des conventions est déterminé par la représentativité des signataires desdites conventions. Aussi, la notion de branche professionnelle peut varier entre un cadre très étroit et un cadre très large.
Certaines branches professionnelles ont décidé, dans le cadre d’une convention collective ou d’un accord de créer leur propre institution de prévoyance (appelée institution professionnelle), ou de désigner un organisme assureur pour la gestion du régime de prévoyance négocié.
Somme d’argent versée en une seule fois aux ayants droit ou au bénéficiaire désigné suite au décès d’un assuré alors qu’il était en activité. Proposée par les organismes d’assurance, cette garantie vient en complément du capital décès versé par la Sécurité sociale aux ayants droit.
Voir aussi : Capital décès (Sécurité sociale)
Un capital décès est versé, par la Sécurité sociale, aux ayants droit d’un assuré qui décède alors qu’il était en activité (ce qui signifie qu’aucun capital décès ne peut être versé à la famille d’un retraité).
Ce capital est servi par priorité à la personne étant à la charge de l’assuré décédé (bénéficiaire prioritaire) s’il en fait la demande dans le mois qui suit le décès, sinon au conjoint ou aux enfants ou aux ascendants (dans cet ordre de priorité) de l’assuré décédé.
Les organismes d’assurances proposent des compléments qui peuvent prendre plusieurs formes.
Voir aussi : Capital décès (organisme complémentaire), allocation veuvage, rente de conjoint, rente d’éducation
Opération qui consiste à intégrer à un capital les intérêts qu’il a produits pendant une certaine période (période de placement).
Techniques de gestion utilisées par les organismes d’assurance pour gérer les régimes de retraite appelés « surcomplémentaires ». A la différence de la répartition, les cotisations des actifs ne sont pas immédiatement transférées vers les retraités.
Une catégorie objective définit un ensemble de salariés sur la base de cinq critères :
Une entreprise peut en effet proposer des contrats collectifs différents selon la catégorie de personnel, excepté pour les contrats de frais de santé.
Le respect de ces catégories permet à l’entreprise de bénéficier des exonérations sociales et fiscales sur les contrats collectifs.
Opérations que l’institution de prévoyance cède, en partie ou en totalité, auprès d’un autre organisme assureur (institution de prévoyance, société d’assurance ou mutuelle).
Voir aussi : Réassurance, Acceptations en réassurance.
Prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un patient hospitalisé d’être hébergé dans une chambre individuelle.
La chambre individuelle est facturable au patient lorsqu’il demande expressément à être hébergé en chambre individuelle. La chambre individuelle n’est pas facturable lorsque la prescription médicale impose l’isolement, comme par exemple dans un établissement psychiatrique ou de soins de suite.
Une chambre particulière peut être facturée à l’occasion d’une hospitalisation ambulatoire.
Le coût de la chambre individuelle varie selon les établissements et les services. Il peut être remboursé par l’assurance maladie complémentaire.
Synonyme : chambre individuelle
Correspond à la somme des prestations versées au cours de l’exercice et des provisions mathématiques et provisions pour sinistres à payer constatées à la clôture de l’exercice, diminuée du montant des mêmes provisions à l’ouverture.
Chirurgie réalisée sans hospitalisation dans un établissement de santé ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même.
Technique d’assurance pratiquée dans le cadre de la prévoyance collective complémentaire consistant à partager les risques couverts entre différents intervenants. Chaque assureur est directement responsable pour sa part auprès de l’adhérent et des participants bénéficiaires.
Exemple : sur 100 % de risques couverts, l’assureur A en couvre 60 %, l’assureur B en couvre 40 %.
Ensemble de garanties, définies contractuellement, apportant un remboursement complémentaire à celui de la Sécurité sociale de tout ou partie des dépenses médicales restées à la charge des patients : ticket modérateur, dépassement par rapport au tarif de convention, forfait hospitalier… La complémentaire santé peut aussi rembourser des soins et biens médicaux non pris en charge par la Sécurité sociale.
Les opérations pour compte de tiers correspondent aux opérations où l’institution de prévoyance intervient comme simple gestionnaire pour le compte d’autres institutions ou unions d’institutions, de mutuelles ou de sociétés d’assurance. La gestion peut être limitée à l’encaissement des cotisations ou inclure également le règlement des prestations.
Les opérations pour compte propre ou les opérations directes sont celles pour lesquelles l’institution de prévoyance intervient comme assureur de premier rang, par opposition aux opérations pour compte de tiers et aux acceptations en réassurance.
En cas de changement de la couverture sociale des salariés (changement de caisse d’adhésion, de taux de cotisations, etc.), l’accord des participants intéressés ou de leurs représentants est nécessaire.
Examen physique et/ou mental d’un patient par un médecin généraliste ou spécialiste, un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, généralement effectué au cabinet du professionnel de santé, en centre de santé ou au sein d’un établissement de santé, ou à distance, dans le cadre d’une téléconsultation.
Contrat passé entre un organisme assureur et une entreprise au bénéfice de ses salariés. Le contrat collectif peut être facultatif – les salariés sont libres de s’affilier ou non – ou obligatoire – tous les salariés concernés y sont obligatoirement affiliés.
Voir aussi : contrat collectif obligatoire
